総合型選抜（AO入試）・施設長推薦選抜のエントリーフォームです。こちらのフォームより面談予約・エントリーをすることができます。本校のオープンキャンパス等のイベントへご参加いただいたことがない場合は、事前にご参加いただくことをおすすめいたします。※遠方にお住まいでご来校が難しい場合、ZOOM面談をお選びください。
最初に「学科」を選択してください。「学科」選択後、質問項目が全て表示されます。必須項目をご入力のうえ、「確認する」ボタンをクリックしてください。
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学科
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第2希望学科
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入試方法
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お名前
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ふりがな
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生年月日
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年齢
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性別
現在の状況
高校3年生
社会人
大学4年生
大学院
パート・アルバイト等
主婦
無職
その他
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メールアドレス
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※@nippku.ac.jpからのメール受信許可をお願いします。
電話番号（携帯）
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電話番号（携帯）は半角数字で記入してください。
※日中に連絡が取りやすい電話番号をご入力ください。
住所
郵便番号を記入してください。
郵便番号は半角数字で記入してください。
住所を記入してください。
※番地、建物名・部屋番号までご入力ください。
出身高校・高卒認定
全日制
通信制
定時制
卒業年月
年
月
普通科
福祉系
商業系
工業系
合格年月
出身高校・高卒認定を選択してください。
高校名を記入してください。
高校種別を選択してください。
卒業年月を選択してください。
合格年月を選択してください。
学科種別を選択してください。
出身大学
大学名を記入してください。
学部を記入してください。
学科を記入してください。
卒業／卒業見込みを選択してください。
その他学歴
大学院名を記入してください。
専攻を記入してください。
専門学校名を記入してください。
年制を記入してください。
卒業・修了／卒業・卒業見込み／中退を選択してください。
実務経験該当者のみ
実務経験年月数
ケ月
現在の勤務先（社会人のみ入力）
勤務先を選択してください。
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教員面談希望日 ※教員出勤時間の都合により、昼間部希望の場合は9:00～17:00迄夜間部希望の場合は12:00以降の時間を選択ください。
日程を選択してください。
時間を選択してください。
面談方法
来校
ZOOM
言語聴覚士を目指したのはいつ頃ですか。
最近（1～3年）
5～10年前から
大学在学時より
高校生のときから
言語聴覚士を目指した時期を選択してください。
言語聴覚士を目指したきっかけを教えてください。（複数選択可）
家族や知人から薦められて
自分がSTと関わったことがある
家族がSTと関わったことがある
子どもに関わる仕事がしたい
言語聴覚療法について勉強がしたい
言語聴覚士を目指したきっかけを少なくとも1つ選択してください。
言語聴覚士を目指したきっかけを教えてください。
言語聴覚士を目指したきっかけを記入してください。
200文字以内で記入してください。
言語聴覚士として卒業後、どのような分野で活躍したいですか。（複数選択可）
小児領域
成人領域
きこえ
嚥下
まだ決まっていない
興味がある分野を少なくとも１つ選択してください。
教育・保育・福祉・医療に関わる資格・免許をお持ちですか。
なし
あり 保有資格
資格・免許を選択してください。
保有資格を記入してください。
教員面談で質問等があればこちらへ記入ください。
介護福祉士を目指したのはいつ頃ですか。
小学校低学年
小学校高学年
中学生
高校1年生
高校2年生
それ以降
介護福祉士を目指した時期を選択してください。
それ以降を記入してください。
介護福祉士を目指したきっかけを教えてください。（複数選択可）
家族に薦められて
職業体験を経験したから
家族が介護福祉士と関わったことがある
お年寄りに関わる仕事がしたい
介護の勉強がしたい
目指したきっかけを少なくとも１つ選択してください。
介護福祉士として卒業後、どのような分野で活躍したいですか。（複数選択可）
高齢者支援
障害者支援
一般企業
医療機関（病院など）
活躍したい分野を少なくとも１つ選択してください。
社会福祉士を目指す理由・志望動機をお書きください。必須※250文字以上、300文字以内
社会福祉士を目指す理由・志望動機を記入してください。
最低250文字以上でご入力ください。
高校3年生のかたは保護者または担任の先生のどちらかの承認が必要です。
保護者から総合型選抜入試エントリーの承認をもらっている
担任の先生より総合型選抜入試エントリーの承認をもらっている
承認者氏名※保護者または担任の先生の名前を入力してください。
承認者電話番号※担任の先生の場合は入力不要です。
承認者電話番号は半角数字で記入してください。
教員と面談日を調整後、メール等で日程確定のご連絡をいたします。
個人情報は、入学関連情報の送付またはお電話でのご確認のみに使用し、ご本人様の承諾なしに第三者に提供することはいたしません。
